Alzheimer : la maladie qu'on croyait invincible cède enfin du terrain

Après des décennies pendant lesquelles aucune molécule n'avait montré d'effet sur le cours de la maladie, deux anticorps monoclonaux ont franchi les étapes réglementaires : le lécanémab et le donanémab. Leur histoire d'autorisation, mouvementée, dit déjà quelque chose de l'ampleur du débat scientifique qui les entoure.

Comment ils agissent

Ces molécules ciblent la protéine bêta-amyloïde, qui s'accumule en plaques dans le cerveau des personnes atteintes. Administrés par perfusion, ces anticorps se fixent sur ces dépôts et déclenchent leur élimination. L'imagerie confirme ce résultat : la charge amyloïde cérébrale diminue nettement sous traitement.

Il s'agit du premier succès concret de l'hypothèse amyloïde, qui domine la recherche depuis les années 1990 et avait été sérieusement remise en cause après une série d'échecs retentissants.

Une autorisation obtenue en deux temps

Le parcours réglementaire européen mérite d'être rappelé, car il traduit l'hésitation des évaluateurs. Le lécanémab a d'abord reçu un avis défavorable du comité compétent de l'Agence européenne des médicaments en juillet 2024, le rapport entre bénéfice et risque étant jugé insuffisant. Après réexamen, l'avis est devenu favorable en novembre, et l'autorisation de mise sur le marché a été délivrée le 15 avril 2025.

Le donanémab a suivi un chemin identique : avis défavorable en mars 2025, puis favorable en juillet, et autorisation en septembre. Dans les deux cas, l'autorisation européenne est plus restrictive que l'américaine. Elle exclut les personnes porteuses de deux copies d'une variante génétique particulière, l'apolipoprotéine E4, chez qui le risque d'effets indésirables cérébraux est le plus élevé.

Ce que signifie « ralentir »

C'est le point sur lequel l'écart entre le discours public et les données est le plus marqué. L'efficacité se mesure sur une échelle clinique en 18 points, qui combine évaluation cognitive et autonomie dans la vie quotidienne. Plus le score monte, plus l'état se dégrade. Après dix-huit mois, l'écart entre le lécanémab et le placebo s'établit à environ 0,45 point. Pour le donanémab, il atteint environ 0,7 point.

Ces différences sont statistiquement significatives. Leur pertinence clinique fait en revanche l'objet d'un débat nourri, plusieurs estimations du seuil à partir duquel un patient ou son entourage perçoit une différence étant supérieures aux effets mesurés.

Une autre façon de présenter ces résultats éclaire leur portée. L'analyse dite du temps gagné indique que les patients sous placebo atteignent en moyenne six mois plus tôt le niveau de dégradation observé à dix-huit mois chez les patients traités. Autrement dit, ces traitements ne stoppent pas la maladie et ne restaurent rien. Ils décalent sa trajectoire de quelques mois sur la période étudiée.

Les effets indésirables

Ils portent un nom spécifique, les anomalies d'imagerie liées à l'amyloïde, qui recouvrent deux phénomènes. Les premières correspondent à des œdèmes cérébraux. Les secondes à des microhémorragies ou à des dépôts de fer dans le cerveau.

Leur fréquence n'a rien d'anecdotique. Dans l'essai principal du lécanémab, les œdèmes ont concerné 12,6 % des patients traités contre 1,7 % sous placebo, et les hémorragies 17,3 % contre 9 %. Pour le donanémab, l'ensemble de ces anomalies a touché 24 % des patients traités contre 2,1 % sous placebo, et trois décès ont été attribués au traitement.

La majorité de ces anomalies reste asymptomatique et se résorbe. Une minorité provoque maux de tête, confusion, troubles visuels ou crises convulsives. Ce risque impose une surveillance par imagerie cérébrale répétée tout au long du traitement, et conduit les recommandations d'usage à écarter les personnes sous anticoagulants.

Qui peut y prétendre

Les conditions d'éligibilité constituent un filtre considérable, rarement évoqué. Il faut se trouver à un stade précoce, trouble cognitif léger ou démence débutante, ce qui suppose un diagnostic posé tôt. Il faut que la présence d'amyloïde soit confirmée, par imagerie ou par ponction lombaire.

Il faut ne pas être porteur de deux copies de la variante génétique mentionnée plus haut, ce qui impose un test. Il faut enfin ne pas présenter certaines pathologies vasculaires cérébrales ni prendre d'anticoagulants.

Les travaux conduits dans des consultations mémoire européennes aboutissent à une proportion réduite de patients remplissant l'ensemble de ces critères. S'y ajoutent des contraintes pratiques lourdes : perfusions régulières en milieu hospitalier, examens d'imagerie répétés, et une organisation que tous les systèmes de santé ne sont pas en mesure d'absorber.

Et en France

Une autorisation européenne ne vaut pas disponibilité. Chaque État conduit ensuite sa propre évaluation du service rendu et négocie un prix, deux étapes qui conditionnent la mise à disposition effective et la prise en charge.

Les conditions d'accès en France relèvent donc des autorités sanitaires nationales, et la question du rapport entre le coût de ces traitements, les moyens de surveillance qu'ils exigent et le bénéfice attendu y occupe une place centrale.

Les tests sanguins, l'autre évolution

Un second mouvement accompagne ces traitements, et il pourrait davantage changer la pratique. Des tests sanguins mesurant certaines formes de la protéine tau permettent désormais de détecter la pathologie amyloïde avec une fiabilité approchant celle de la ponction lombaire et de l'imagerie, pour un coût et une contrainte sans comparaison.

Leur intérêt est double : identifier plus tôt les personnes concernées, et surtout écarter rapidement celles dont les troubles relèvent d'une autre cause.

Cette évolution soulève néanmoins une question que la disponibilité des traitements ne résout pas. Diagnostiquer précocement une maladie que l'on ne sait pas guérir engage la personne concernée dans une temporalité particulière, et ce choix lui appartient. Les recommandations insistent sur l'information préalable et sur le caractère volontaire de la démarche.

Ce que chacun peut faire

Il reste une contribution accessible à tous, et elle conditionne la suite. Les essais cliniques et les cohortes de suivi manquent de participants, en particulier de volontaires en bonne santé ou présentant des troubles débutants, et de profils diversifiés en âge, en origine et en niveau de scolarisation. Cette homogénéité limite la portée des résultats obtenus.

En France, les centres mémoire de ressources et de recherche, présents dans les centres hospitaliers universitaires, conduisent ces protocoles et informent sur les possibilités de participation. Le médecin traitant constitue le point d'entrée habituel.

Participer n'apporte aucune garantie de bénéfice individuel, et toute inclusion suppose une information complète et un consentement libre. C'est en revanche ce qui a permis d'obtenir les données dont il est question ici, y compris celles qui ont conduit à écarter des pistes décevantes.