Ces médicaments contre l’obésité pourraient aussi protéger le cœur de personnes qui ne sont pas obèses

Les analogues du GLP-1, dont le sémaglutide et le tirzépatide sont les représentants les plus connus, ont bouleversé la prise en charge de l'obésité et du diabète de type 2. La question de savoir à qui ils doivent être proposés est devenue un enjeu majeur de santé publique, autant pour des raisons médicales que budgétaires. Des travaux présentés au congrès annuel de l'Association européenne pour l'étude du diabète, qui s'est tenu à Milan fin septembre, alimentent ce débat en déplaçant le curseur vers des personnes aujourd'hui exclues du dispositif.

Ce que couvre l'autorisation actuelle

L'autorisation de mise sur le marché de ces médicaments pour la perte de poids concerne les adultes dont l'indice de masse corporelle atteint 30 ou plus, ainsi que ceux dont l'indice se situe à 27 ou plus et qui présentent au moins une pathologie liée au poids : anomalies des lipides sanguins, hypertension artérielle, diabète de type 2 ou antécédent cardiovasculaire.

Les personnes dont l'indice se situe entre 25 et 26,9 n'y ont donc pas accès, bien qu'elles se trouvent dans la zone du surpoids. C'est précisément ce groupe que l'étude place au centre de son argumentation.

Deux marqueurs peu connus du grand public

Le raisonnement des chercheurs repose sur deux paramètres biologiques fréquents chez les personnes en surpoids, et tous deux associés à une majoration du risque cardiaque.

Le premier est le cholestérol rémanent. L'expression désigne le cholestérol qui n'appartient ni à la fraction HDL ni à la fraction LDL, les deux catégories habituellement dosées.

Le second est l'inflammation chronique de bas grade, un état inflammatoire permanent et de faible intensité, sans symptôme, qui se mesure par des marqueurs sanguins. L'idée directrice consiste donc à ne plus raisonner uniquement en fonction du poids, mais à y ajouter ces deux indicateurs.

Plus de 300 000 personnes suivies pendant dix ans et plus

L'équipe de Karen Hvid, de l'hôpital universitaire de Copenhague à Herlev, a exploité deux grandes études prospectives : la cohorte britannique UK Biobank et l'étude danoise sur la population générale de Copenhague.

Au total, 313 145 personnes en surpoids, définies par un indice de masse corporelle de 25 ou plus, ont été incluses. L'âge médian était de 58 ans, avec une répartition équilibrée entre les sexes. Toutes étaient indemnes de maladie coronarienne et de diabète à l'entrée.

Le suivi dépasse dix ans, atteignant dix-huit ans dans la cohorte danoise et quinze ans dans la cohorte britannique. Pendant cette période, 23 134 participants ont développé une maladie coronarienne, définie par un diagnostic, un infarctus, un pontage, une intervention de dilatation coronarienne ou un décès d'origine cardiovasculaire.

Environ deux tiers des participants, soit 204 850 personnes, relevaient de l'indication actuelle. Plus de 90 % de celles qui n'en relevaient pas avaient un indice compris entre 25 et 26,9. Et parmi ces dernières, environ la moitié, 44 % dans la cohorte danoise et 48 % dans la cohorte britannique, présentaient un cholestérol rémanent élevé, une inflammation de bas grade, ou les deux.

Un risque équivalent

Le résultat central tient en une comparaison. Les participants non couverts par l'indication mais porteurs de ces anomalies présentaient une probabilité de développer une maladie coronarienne comparable à celle des participants éligibles aux médicaments.

Les chiffres précisent cette équivalence. Les personnes sans indication mais cumulant cholestérol rémanent élevé et inflammation de bas grade avaient un risque supérieur de 41 % dans la cohorte danoise et de 47 % dans la cohorte britannique, par rapport aux personnes sans indication et dont les taux de cholestérol et d'inflammation étaient normaux.

À titre de comparaison, la majoration du risque chez les personnes relevant de l'indication s'établissait à 41 % dans la cohorte danoise et à 35 % dans la cohorte britannique.

« Nous savons que les analogues du GLP-1 peuvent réduire le cholestérol et l'inflammation, et diminuer le risque d'infarctus, d'accident vasculaire cérébral et d'autres problèmes cardiovasculaires », indique Karen Hvid.

Environ la moitié des personnes dont l'indice se situe entre 25 et 26,9 présentaient, selon elle, des taux de cholestérol ou d'inflammation majorant leur risque cardiaque, pour un niveau de risque comparable à celui des patients éligibles, sans pouvoir bénéficier du traitement en l'état actuel des règles. D'où sa conclusion en faveur d'un élargissement de l'indication, assortie d'une réserve explicite : des essais cliniques sont maintenant nécessaires.

Ce que ces travaux ne démontrent pas

Cette dernière phrase mérite d'être prise au sérieux, car elle délimite la portée réelle de l'étude. Il s'agit d'une communication de congrès et non d'une publication évaluée par des pairs. Les résultats présentés dans ce cadre sont susceptibles d'évoluer avant parution, et leurs détails méthodologiques restent inaccessibles.

L'étude est par ailleurs purement observationnelle. Elle établit que ce groupe court un risque comparable, ce qui est un résultat solide et utile. Elle ne montre en revanche nullement que l'administration d'un analogue du GLP-1 réduirait ce risque chez ces personnes. Un risque identique n'implique pas un bénéfice thérapeutique identique.

Un troisième point concerne l'extrapolation. Le bénéfice cardiovasculaire démontré pour le sémaglutide l'a été chez des personnes en surpoids ou obèses présentant une maladie cardiovasculaire déjà établie. Transposer ce bénéfice à des personnes en léger surpoids, sans antécédent cardiovasculaire et dont le risque absolu est plus faible, constitue une hypothèse de travail, pas une conclusion acquise. Or plus le risque de départ est bas, plus le bénéfice attendu diminue, tandis que les effets indésirables restent les mêmes.

Aucune mention de financement ni de déclaration de liens d'intérêts n'accompagne la présentation de ces résultats.

Les effets indésirables, absents du débat

L'argumentaire en faveur d'un élargissement ne peut s'apprécier sans l'autre plateau de la balance, que la présentation n'aborde pas.

Ces médicaments provoquent fréquemment des troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, constipation. Ils majorent le risque d'affections de la vésicule biliaire et, plus rarement, de pancréatite. La perte de poids obtenue s'accompagne d'une perte de masse musculaire dont les conséquences à long terme font l'objet de recherches.

Leur arrêt est par ailleurs généralement suivi d'une reprise de poids, ce qui pose la question d'un traitement au long cours. Ils ne sont pas recommandés pendant la grossesse.

Ces éléments sont acceptables dans une population à haut risque. Ils pèsent différemment chez des personnes dont le risque absolu est plus faible, ce qui est précisément l'objet du débat ouvert par cette étude.

En France, un cadre bien plus restrictif

Le décalage entre cette proposition et la situation française mérite d'être mesuré, car il est considérable. L'autorisation de mise sur le marché et la prise en charge par l'assurance maladie sont deux choses distinctes. Depuis 2026, le remboursement de ces traitements dans l'obésité est réservé aux adultes dont l'indice de masse corporelle atteint 40 ou plus sans comorbidité, ou 35 ou plus en présence d'au moins une comorbidité reconnue, après échec documenté d'une prise en charge nutritionnelle bien conduite.

La liste des comorbidités ouvrant droit à la prise en charge comprend notamment le diabète de type 2, l'hypertension traitée, certaines anomalies lipidiques sévères, une atteinte hépatique métabolique, un syndrome des ovaires polykystiques, une insuffisance rénale chronique, un syndrome d'apnées du sommeil ou certaines atteintes articulaires invalidantes.

La primo-prescription doit en outre émaner d'une structure spécialisée dans la prise en charge de l'obésité, et le prescripteur doit renseigner les critères d'éligibilité auprès de l'assurance maladie. Ces traitements sont positionnés en seconde intention, la prise en charge diététique et l'activité physique devant être maintenues pendant le traitement. Un avis défavorable a été émis pour les usages situés en dehors de ce cadre.

Autrement dit, là où l'étude propose d'étendre l'usage à des personnes dont l'indice se situe entre 25 et 26,9, la France en réserve le remboursement à des indices supérieurs à 35. Le débat scientifique ouvert à Milan ne préfigure donc aucune évolution de l'accès à ces médicaments en France.

Ce qu'il faut en retenir

Cette étude apporte un élément utile, et il ne concerne pas d'abord les médicaments : le poids seul ne suffit pas à estimer un risque cardiovasculaire. Deux personnes de même corpulence peuvent se trouver dans des situations très différentes selon leur profil lipidique et inflammatoire. L'indice de masse corporelle, qui ne distingue ni la masse grasse de la masse musculaire ni la répartition des graisses, est un outil grossier.

Ce constat plaide d'abord pour une meilleure évaluation du risque, et pour les leviers classiques que sont l'arrêt du tabac, l'activité physique, l'alimentation et le traitement d'une hypertension ou d'une anomalie lipidique lorsqu'elle est présente.

Ces informations ne constituent ni une recommandation de traitement ni une incitation à l'automédication. Ces médicaments sont soumis à prescription, leur accès est encadré, et aucune demande ne se justifie sur la base d'une communication de congrès. Toute question relative à un risque cardiovasculaire, à un bilan lipidique ou à un traitement relève du médecin traitant, seul en mesure d'évaluer la situation individuelle. Un traitement en cours ne se modifie jamais sans avis médical.